La gynécologie et l'obstétrique

La gynécologie (étymologiquement science, étude de la femme) est une spécialité médico-chirurgicale qui s'occupe de la physiologie et des affections du système génital de la femme. Le médecin spécialisé pratiquant la gynécologie s'appelle un gynécologue.

L'appareil génital

C'est l'ensemble des organes sexuels qui incluent les fonctions de l'insémination, de la fertilisation, de la gestation et de la parturition (accouchement naturel).

Voir article Appareil reproducteur : vulve, clitoris, grandes lèvres, petites lèvres, vagin, utérus, trompe de Fallope, ovaires, glandes de Skene, glande de Bartholin.

Les moyens d'exploration

Examen

C'est typiquement un art de spécialiste. Dans la plupart des pays, les femmes doivent consulter un généraliste. Si les circonstances exigent des connaissances ou un équipement dont ce dernier ne dispose pas, elles sont dirigées vers un gynécologue. Cependant, aux États-Unis, la loi et beaucoup de sociétés d'assurance-maladie permettent aux gynécologues d'examiner en médecine générale et quelques femmes choisissent cette option.

Comme partout en médecine, les instruments principaux de diagnostic sont l'histoire clinique et l'examen. L'examen gynécologique a ceci de spécial qu'étant tout à fait intime il implique un instrument spécial : le spéculum. Ce dernier consiste en deux lames à charnière en métal poli, qui est employé pour ouvrir le vagin et permettre l'examen du cervix uteri. Les gynécologues peuvent aussi procéder un examen à deux mains (une main sur l'abdomen, deux doigts dans le vagin), pour palper l'utérus et les ovaires.

Ils peuvent de temps en temps faire un examen rectal. Des gynécologues hommes ont souvent une assistante féminine (une infirmière ou une étudiante en médecine) pour ce genre d'examen. Des ultrasons abdominaux s'emploient normalement pour confirmer l'examen à deux mains.

Le Département de Chirurgie esthétique à l'École de Médecine de l'Université de Virginie recommande de ne pas utiliser pendant des actes chirurgicaux des gants saupoudrés de talc, à cause des problèmes aigus et chroniques qui peuvent survenir si ce produit s'introduit dans la cavité abdominale via le vagin. On dit la même chose des préservatifs sur lesquels on emploie les mêmes poudres de talc.

Utérus

• Echographie : toujours possible, indolore et non irradiante, peut être par voie endovaginale (surtout pour l'étude du col utérin) ou pelvienne, elle est particulièrement utile pendant la grossesse, pour surveiller la croissance, la morphologie, la présentation du bébé.
• IRM : moins disponible que l'échographie, l'IRM donne des images de grandes qualité, surtout dans la recherche de fibromes et pour certains cancers.
• Hystérographie : examen peu irradiant, indolore(dans la plupart des cas...), présentant un risque infectieux, permettant d'étudier la cavité utérine (de moins en moins utilisé, indiqué surtout dans le cadre d'un bilan d'infertilité)
• Scanner : irradiant, indolore et rapide, il étudie les pathologies générales, ou en cas d'incertitude diagnostique.
• Hystéroscopie : examen effectué au cabinet ou sous anesthésie générale, permettant de voir la cavité utérine et de réaliser des biopsies dirigées, utile pour le diagnostic de cancer de l'endomètre

L'examen gynécologique du vagin et du col comprend deux étapes :

• le toucher vaginal à la recherche d'une douleur, d'un polype, d'une lésion cervicale;
• la pose du spéculum appréciant le col et le vagin, recherchant une leucorrhée, des saignements, des lésions, et permettant le frottis cervico-vaginal.

Obstétrique

Le médecin qui la pratique s'appelle un obstétricien.

En raison de l'évolution de la technique, le fœtus peut être considéré comme un patient et la médecine fœtale est apparue comme une spécialité à part entière.

Elle doit ses lettres de noblesse à François Mauriceau, du XVIIe siècle. L'obstétricien est en effet confronté à la surveillance de deux « patients » : la femme enceinte et son (futur) enfant, et cette prise en charge nécessite une approche à la fois médicale, iconographique (échographies), psychologique, pédiatrique (en cas de dépistage d'une maladie fœtale). La chirurgie n'intervient finalement qu'en dernier lieu, dans les circonstances qui encadrent la naissance.

Anomalies de la grossesse :

• grossesse extra-utérine (ectopique):
• grossesse tubaire (trompe utérine)
• grossesse ectopique angulaire ou interstitielle
• grossesse ovarienne
• grossesse cervicale
• Il existe d'autres localisations très rares.
• Grossesse môlaire
• Autres grossesses à risque, en particulier lorsque la grossesse est associée à une maladie de la mère et que l'interaction des deux phénomènes est susceptible d'être délétère pour la future mère ou pour le nouveau-né à naître.

Il est normal que la sage-femme ou l'obstétricien, s'il y a pathologie, voient régulièrement une femme enceinte au cours de sa grossesse. Ce qu'ils feront dépendra des circonstances et des facteurs de risque, comme le diabète.

La raison principale de ces visites est la surveillance des maladies de grossesse qu'ils peuvent détecter, comme :

• la pré-éclampsie ; pour cela il prendra la tension artérielle et examinera l'urine à la recherche d'une protéinurie.
• le placenta praevia : l'échographie montre que le placenta est situé proche du col utérin et est donc susceptible d'obstruer ce dernier lors de l'accouchement ;
• une présentation anormale (uniquement en fin de grossesse) : le fœtus peut se présenter par les fesses (présentation par le siège), de côté ou obliquement ;
• un fœtus trop petit par rapport au mois de grossesse, il s'agit du retard de croissance intra-utérine (RCIU), désignation générale pour les cas où le fœtus est trop petit eu égard à son âge gestationnel. Les causes peuvent être intrinsèques (liées au fœtus) ou extrinsèques (généralement des problèmes de placenta). On parle de RCIU lorsque la croissance fœtale est inférieure d'au moins 10 % à ce que laisserait attendre l'âge gestationnel.

Accouchement provoqué

L'obstétricien peut recommander de hâter l'accouchement s'il estime que sa continuation serait plus dangereuse pour la mère, pour l'enfant, ou pour les deux. Il peut y être amené pour :

• un risque de pré-éclampsie,
• un diabète sucré,
• d'autres situations de santé pour lesquelles un accouchement en urgences, en particulier nocturne, peut présenter des risques du fait de la moindre disponibilité d'une équipe spécialisée.

On peut provoquer un accouchement à n'importe quel moment après 24 semaines de gestation si les risques pour le fœtus ou pour la mère sont plus élevés que le risque de mettre au monde un fœtus dont les poumons ne sont pas encore entièrement formés. Quand la gestation n'a pas encore atteint 32 semaines, on donne à la mère des stéroïdes pour aider à la maturation des poumons du fœtus.

Si, au bout du terme normal de 41-42 semaines de grossesse, une femme n'a pas encore commencé le travail, on provoque l'accouchement car le placenta risque de se décoller après cette date.

L'accouchement peut être provoqué par trois méthodes :

• pessaire de crème de prostaglandine E2
• induction chirurgicale, en perçant l'amnios
• perfusion d'ocytocine

Voir article principal accouchement L'accouchement est l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et des annexes fœtales en dehors des voies génitales maternelles.

• Effacement et dilatation du col
• Expulsion
• Délivrance

Urgences en obstétrique

Les deux cas d'urgence principaux sont l'éclampsie et la grossesse extra-utérine.

On parle de grossesse extra-utérine quand l'embryon est implanté en dehors de la cavité utérine, dans la trompe de Fallope ou (rarement) sur l'ovaire. Les grossesses tubaires sont très dangereuses car, vers 4 à 10 semaines, la trompe éclate, provoquant une intense hémorragie interne. La possibilité d'une grossesse extra-utérine doit être envisagée chez toute femme qui se plaint de douleurs abdominales et qui est en âge de procréer. Le diagnostic la révèle quand un test de grossesse positif s'accompagne d'un utérus dont l'échographie montre qu'il est vide. Le traitement se fait par laparoscopie, après quoi la trompe est sectionnée et l'ovule fécondé aspiré délicatement.

La pré-éclampsie est une maladie causée par des toxines encore mal connues et sécrétées par le placenta. Ces toxines agissent sur l'endothélium vasculaire provoquant une hypertension artérielle et une protéinurie. Si elle est sévère, elle évolue vers une pré-éclampsie foudroyante avec maux de tête et troubles visuels annonçant l'éclampsie, ou se produit une convulsion, souvent fatale. Le seul traitement de l'éclampsie ou de l'éclampsie avancée est la délivrance soit par césarienne, soit par accouchement provoqué. Le sulfate de magnésium permet de stabiliser temporairement l'état de la femme. La délivrance dès les 28 semaines n'est pas quelque chose d'inconnu.

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